Percepción del ambiente educacional de postgrado en residentes de especialidades médicas de universidades chilenas

Background: The Learning Environment (LE) influences the performance of students, learning, social life, mental health, and the future of work. Aim: To assess the learning environment (LE) among medical residents of 64 specialties. Material and Methods: Two validated instruments "Postgraduate Hospital Education Environment Measure" (PHEEM) and "Ambulatory Care Learning Educational Environment" (ACLEEM), and open questions were answered online by 1259 residents from 15 universities. A descriptive and analytical statistical analysis and semantic deductive-inductive analyses of open questions were performed. Results: LE was positive rather than negative (PHEEM of 100.5 points (79-116) and ACLEEM of 138.5 points (120-157)). An age over 32 years, male sex, studying in a private university, being in first year of residence and being in a non-surgical specialty were associated with a better PHEEM score (p < 0.05). For ACLEEM, the first year of specialty, a non-surgical specialty and studying in a private university were associated with better scores (p < 0.05). Two programs had excellent LE (Pathological Anatomy and Ophthalmology) and no specialty had a very poor performance or many problems. Aspects of teaching, clinical activities, and teachers were strengths reported by students. Aspects to improve were teaching, protected times and clinical activities. Conclusions: LE among medical specialties had more positive than negative features, but with areas that should be improved.

Desarrollo psicomotor a los 18 meses de edad cronológica en recién nacidos de pretérminos extremos: comparación entre edad cronológica y edad corregida / Psychomotor development at 18 months of chronological age in extreme preterm infants: comparison between chronological age and corrected age

En recién nacidos pretérmino extremo (RNPTE) históricamente se ha utilizado la edad corregida (ECo) en la evaluación del desarrollo psicomotor (DSM). Existe controversia en la evidencia respecto de utilidad de esta práctica y riesgo de sobrecorregir. OBJETIVOS: escribir DSM a 18 meses edad cronológica (ECr) en RNPTE, y compararlo con DSM según ECo. OBJETIVO SECUNDARIO: evaluar presencia de patologías o complicaciones de prematurez, en pacientes con retraso en algún área de DSM según ECr. Pacientes y MÉTODO: Estudio de cohorte prospectivo que incluyó RNPTE nacidos en Hospital San José entre Enero y Octubre 2016 con seguimiento en Hospital Roberto del Río. Se aplicó test de Bayley III a 18 meses de ECr y se comparó resultados con ECo. El retraso en algún área según ECr implicó una evaluación clínica neurológica. RESULTADOS: Nacieron 111 pacientes RNPTE entre enero-octubre 2016, 55 participaron del estudio. Según ECr catalogaron 30 pacientes normales y 21 en riesgo. Según ECo, 46 fueron catalogados normales y 5 en riesgo. Los 4 pacientes con retraso según ECr, persistieron en retraso al evaluar según ECo. Evaluación neurológica en pacientes con retraso evidenció trastornos neurológicos que explicaban esta condición. CONCLUSIÓN: Evaluar DSM en RNPTE a 18 meses de ECr permitiría detección de pacientes con riesgo de retraso, a diferencia de lo evaluado por Eco, que es relevante para seguimiento neurológico estrecho. Todos los RNPTE con retraso de DSM en algún área presentan un trastorno neurológico severo que lo explica y no es un desarrollo "madurativo" enlentecido de la prematurez.

In extreme preterm newborns (EPN), corrected age (CoA) has historically been used to evaluate psychomotor development (PSD). There is controversy in the evidence regarding this practice's usefulness and the risk of overcorrection. OBJECTIVE: To describe PSD at 18 months of chronological age (ChrA) in EPN and compare it with CoA. SECONDARY OBJECTIVE: to evaluate the presence of pathologies or complications of prematurity in patients with delay in any area using ChrA. PATIENTS AND METHOD: Cohort prospective study that included EPN patients born in San José Hospital between January and October 2016 with follow-up in Roberto del Río Hospital. Bayley III test was applied at 18 months ChrA and its results were compared with CoA. Delay in any area according to ChrA implied a clinical neurological evaluation. RESULTS: 111 EPN were born in San José Hospital (January-October 2016), 55 participated in the study. According to ChrA, 30 patients were cataloged as normal and 21 at risk. According to CoA, 46 were classified as normal and 5 at risk. The 4 patients with delay according to ChrA persisted in this category when evaluated with CoA. Neurological evaluation in patients with delay evidenced neurological disorders that explained this condition. CONCLUSION: Assessing PSD in EPN at 18 months ChrA allows early detection of patients with risk of developmental delay, regarding the use of CoA, with importance of a neurological follow-up of this group. All patients with delay in PSD had a severe neurological disorder that explained this delay, which was not just a slow "madurative" development of prematurity. .

Trastorno paroxístico no epiléptico en paciente referido por sospecha de epilepsia / Paroxysmal non-epileptic events in patients referred for suspicion of epilepsy

Los Trastornos Paroxísticos No Epilépticos (TPNE), son diagnóstico diferencial de crisis epilépticas. En Chile no existen reportes de frecuencia. OBJETIVO: Determinar frecuencia de TPNE en pacientes derivados por sospecha de epilepsia a Unidad de Electroencefalografía, Hospital Roberto del Río. METODOLOGÍA: Estudio observacional, transversal. Se revisó registros clínicos de pacientes derivados por sospecha de epilepsia(2012- 2014). Inclusión: paciente con TPNE, >1 mes, sin epilepsia previa. Caracterización: sexo, edad, tipo/subtipo TPNE, comorbilidades, electroencefalograma (EEG), uso fármaco antiepiléptico (FAE). Aprobado por comité de ética. RESULTADOS: Derivados 913 pacientes por sospecha de epilepsia. 36% TPNE (2,3% con epilepsia concomitante), 22% epilepsia aislada. TPNE más frecuente: escolares (31%), adolescentes (29%), femenino (52%). 30,1% hipoxia cerebral (síncope, Espasmo Sollozo); 22,4% trastornos del comportamiento (Descontrol Episódico, Crisis Psicógena no Epiléptica). 32,8% con comorbilidades no epilépticas (Trastornos psiquiátricos/neurodesarrollo). 4,3 % recibieron FAE. CONCLUSIONES: La frecuencia de TPNE en niños/adolescentes supera a la de epilepsia. Es fundamental evaluación multidisciplinaria.

Paroxysmal non-epileptic events (PNE) are differential diagnosis of epileptic seizures. In Chile, there are no reports on its frequency. OBJECTIVE: To determine the frequency of PNE in patients referred for suspicion of epilepsy to the Electroencephalography Unit of Roberto del Río Hospital. METHODOLOGY: Observational, cross-sectional study. Clinical records of patients referred for suspicion of epilepsy (2012-2014) were reviewed. Inclusion: Patient with PNE, >1 month, without previous epilepsy. Characterization: gender, age, PNE type/subtype, comorbidities, electroencephalogram, use of antiepileptic drug (AED). Approved by the ethics committee. RESULTS: 913 patients were referred for suspected epilepsy: 36% PNE (2,3% with concomitant epilepsy), 22% isolated epilepsy. PNE were more frequent in children (31%) adolescents (29%), and in females (52%). 30.1% Cerebral hypoxia (syncope, breathholding-spells); 22,4% Behavioral disorders (Episodic loss of control, Non-Epileptic Psychogenic Seizures). 32.8% non-epileptic comorbidities (Psychiatric/ neurodevelopmental disorders). 4.3% received AEDs. CONCLUSIONS: The frequency of PNE in children and adolescents exceeds that of epilepsy. A multidisciplinary medical evaluation is of the outmost importance. Keywords: Paroxysmal Non-Epileptic Disorder, Non-epileptic episodes, Epilepsy.

¿Tiempo de Cambios? / Time for Change?

¿Tiempo de Cambios? Time for Change? Dra. María de los Angeles Avaria B. El inicio de un nuevo año académico invita a la reflexión sobre nuestro quehacer profesional. Hemos sido testigos de extraordinarios cambios sociales y avances tecnológicos y científicos en el último tiempo, que nos plantean una serie de desafíos a los profesionales que dedicamos nuestro interés y esfuerzo al estudio, promoción y manejo de problemas del desarrollo de niños y adolescentes. Nuestro quehacer comprende no solo la atención de aquellos niños que requieren nuestra ayuda frente a patología, sino también el brindar información a sus padres y comunidad en general para optimizar el manejo, incorporando al niño si corresponde y a sus padres como co-terapeutas. El apoyar a los profesionales en formación brindándoles oportunidades de crecimiento, transmitiéndole los conocimientos que la experiencia ha aportado a cada uno, manteniendo y mostrándoles la conducta apropiada en todas las situaciones es parte inherente del ser médico. La sociedad aun otorga a los médicos un nivel de confianza privilegiado en relación a otras profesiones, lo que conlleva mayores obligaciones éticas y sociales. Algunos áreas que se deben considerar entendiendo nuestro quehacer profesional en un sentido amplio incluyen: la promoción de igualdad social y en acceso a la salud, el apoyo a organizaciones de pacientes, información objetiva a la comunidad sobre tratamientos no convencionales, monitoreo de la calidad y veracidad de las noticias médicas, interactuando responsablemente con periodistas y medios de comunicación para asegurar la comunicación objetiva de los hechos, y muy relevante, el aporte de orientación basada en evidencia a instancias judiciales y en la formulación de políticas públicas. Una gran iniciativa de SOPNIA ha sido la conformación de un grupo de discusión y estudio (GEPPIA) que permitirá tener una voz en las instancias correspondientes. Preocuparnos que la información en que se basan las decisiones de nuestras autoridades y que se traducen en políticas de salud o educación sea científicamente válida, aun cuando sea incómoda. La práctica de medicina basada en evidencia y la educación médica continua (o permanente) se han convertido en responsabilidades profesionales éticas.8 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 28, Nº 1, Marzo 2017 Todos los derechos reservados Continuamente agregamos a nuestro arsenal diagnóstico exámenes especialmente imagenólógicos y genéticos que amplían nuestras posibilidades de lograr un diagnóstico específico. Asociado a este gran beneficio se establece un aumento de costo económico y muchas veces emocional en nuestros pacientes cuando los resultados son difíciles de interpretar o dan información inesperada, como en los análisis de genoma. Es imprescindible tener una acercamiento clínico dirigido previo a la solicitud de exámenes, informándonos rigurosamente sobre los alcances beneficios y costos de cada examen, tomando decisiones guiados solo por lo que significará un mayor beneficio para el paciente. No es ético solicitar exámenes para resolver una duda personal que no beneficiará al paciente o para incorporar información en una investigación científica sin el consentimiento informado de los pacientes o sus padres.No es correcto pedir exámenes para descartar enfermedades extraordinariamente infrecuentes y sin una clínica que apoye el diagnóstico sólo para prevenir eventuales problemas legales. La medicina y dentro de ésta la neurología se mueve (y es necesario aprender a tolerar) en la incerteza; reconocerlo es parte de la humildad necesaria en la práctica médica y se ha demostrado que mejora nuestro quehacer. En otros países desarrollados se considera que los sistemas educativos profesionales, tales como universidades y colegios profesionales, no han podido preparar a los profesionales para responder adecuadamente a las cuestiones éticas generadas por las tecnologías médicas y los avances genéticos, con poco entrenamiento formal en ética y en las implicaciones psicológicas, legales y sociales de la tecnología genética. Es el momento de preguntarnos si requerimos hacer cambios. La primera pregunta es si necesitamos realizar modificaciones en los programas de formación de especialistas. El programa de la Universidad de Chile se modificó por última vez hace mas de 10 años. Sería deseable incorporar mayores y mejores instancias de aprendizaje en Genética, Fisiopatología, Neuroinmunología, Rehabilitación, aspectos legales relacionados por ejemplo con la discapacidad y formación formal y transversal en ética médica. Revisar si los tiempos asignados a cada asignatura siguen siendo considerados adecuados, mejorar la objetividad de los exámenes finales y considerar si debemos tener un examen único para todos los egresados de los distintos centros formadores de las ya 4 universidades que ofrecen el programa. Y más globalmente, si los 3 años son suficientes para brindar bases sólidas para construir el conocimiento neuropediátrico o debiéramos volver a conversaciones con MINSAL para financiar un año más como se intentó en el pasado. La segunda, entre muchas otras, es si SOPNIA requiere modificaciones en sus estatutos o en su funcionamiento. Ha tenido y mantiene un rol importante en aspectos científicos con un Congreso que se ha transformado en un hito, en educación continua con cursos y generando y motivando grupos de estudio, y también en aspectos gremiales. Proyectándose a futuro y en consonancia con la sociedad actual debemos preocuparnos de temas como transparencia, educación a la coEditorial Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 28, Nº 1, Marzo 2017 9 Editorial munidad, formación ética actualizada, y caminos para lograr mayor injerencia en políticas educacionales y de protección a la infancia. La madurez alcanzada por nuestra Sociedad hace importante generar o retomar vínculos internacionales y continuar mejorando los aspectos académicos y científicos, en consonancia con el objetivo principal de sociedades científicas, de promover el perfeccionamiento, investigación y difusión científica. Quizás sea el momento de generar, al igual que otras sociedades una ACADEMIA SOPNIA. El cambio no siempre mejora las cosas, pero es casi imposible de mejorar sin cambio.

Aumento de transaminasas: una manifestación de distrofia muscular de Duchenne / Transaminases increase: a manifestation of Duchenne's muscular dystrophy

Commonly used in clinical practice, glutamic oxalacetic (GOT) and glutamic piruvic (GPT) transaminases are produced in various body tissues, including striated muscle, so their blood elevation is not due exclusively to liver disease. The objective of this study is to demonstrate the correlation between elevated creatinkinase (CK) and transaminases in patients with diagnosis of Duchenne muscular dystrophy (DMD), the most frequent neuromuscular disease in children. Patients and Method: Assessment in 61 children with diagnosis of DMD of CK, AST and ALT levels, and their correlation. Results: Aill patients had increase of CK ( = 13.363 IU/L), AST ( = 203 lU/L) and ALT ( = 194 IU/L) above normal values. The increase of transaminases related directly with the increase of CK. Conclusion: Patients with DMD have increased transaminases, so it is necessary to include this diagnostic possibility in a child with hypertransaminemia, prior to performing liver biopsy.

Las transaminasas que comúnmente se utilizan en clínica, glutámico oxalacética (GOT) y glutámico pirúvica (GPT) son producidas en varios tejidos del organismo entre los cuales se cuenta el músculo estriado, por lo que la elevación de transaminasas en sangre no es producida exclusivamente por enfermedades hepáticas. Objetivo: Demostrar la correlación entre el alza de la creatinkinasa (CK) y transaminasas en pacientes con el diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (DMD), la enfermedad neuromuscular más frecuente en niños. Pacientes y Método: Evaluación en 61 niños con diagnóstico de DMD de los niveles de CK, GOT y GPT y la relación entre ellos. Resultados: Todos los pacientes presentaron aumento de CK ( = 13.363 IU/L), GOT ( = 203 IU/L) y GPT ( = 194 IU/L) sobre los valores normales. El aumento de transaminasas se relacionó en forma directa con aumento de CK. Conclusiones: Los pacientes con DMD presentan transaminasas aumentadas, por lo que es necesario incluir esta posibilidad diagnóstica en niños con hipertransaminasemia, previo a realizar biopsia hepática.

Ultrasonido: una alternativa en la evaluación del diafragma en niños con distrofia muscular de Duchenne / Ultrasound, an alternative in the evaluation of the diaphragm in children with Duchenne muscular dystrophy

The outcome of children with Duchenne muscular dystrophy (DMD) depends on respiratory involvement, so a timely assessment of the diaphragm is required. We propose ultrasound (US) imaging as an alternative in the evaluation of the diaphragm in children with DMD, correlating diaphragmatic thickness and excursion values yielded by the US study with pulmonary function tests. We conducted a case-control study including 27 children, 15 controls and 12 patients. Excursion and thickness of both hemidiaphragms were measured by U.S., and spirometry was performed. The DMD group showed less excursion and a significantly higher thickness of the right hemidiaphragm; 60 percent of patients showed spirometric restrictive pattern and FEV1, FVC, PEF and PIM values were significantly lower. We found a negative trend when correlating diaphragmatic excursion with pulmonary function tests. We conclude that the US technique is suitable for screening alterations in diaphragmatic excursion and thickness in children with DMD, since it provides supporting data to pulmonary function tests.

El pronóstico de los niños con distrofia muscular de Duchenne (DMD) depende del compromiso respiratorio, siendo necesaria la evaluación oportuna del diafragma. Proponemos el ultrasonido (US) como alternativa en la evaluación del diafragma en niños con DMD, correlacionando los valores de excursión y grosor del diafragma obtenido con US, con las pruebas de función pulmonar. Realizamos un estudio de casos y controles, incluyendo 27 niños, 15 controles y 12 pacientes. Se midió excursión y grosor de ambos hemidiafragmas con US; se realizó espirometría y pimometría. El grupo DMD presentó menor excursión y grosor significativamente mayor del hemidiafragma derecho; el 60 por ciento mostró patrón restrictivo en la espirometría y los valores de VEF1, CVF, FEP y PIM fueron significativamente menores. Encontramos una tendencia negativa al correlacionar la excursión diafragmática con las pruebas de función pulmonar. Concluimos que el US es apto para pesquisar alteraciones en la excursión y grosor del diafragma en niños con DMD, apoyando las pruebas de función pulmonar.

Aspectos biológicos del desarrollo psicomotor / Biological aspects of psychomotor development

El conocimiento de los factores biológicos relacionados al desarrollo contribuye a lograr una visión crítica sobre las intervenciones disponibles para la optimización de este desarrollo o de los factores más eficaces en la prevención o tratamiento de sus alteraciones. Se revisan aspectos de la organización del sistema nervioso central, y la evidencia sobre algunos de los factores involucrados en su alteración.

Enfermedades neuromusculares en pediatría / Neuromuscular diseases in pediatrics

Las enfermedades neuromusculares (ENM) son causa frecuente de morbilidad pediátrica, con una amplia variedad de motivos de consulta, lo que dificulta en ocasiones la aproximación diagnóstica inicial. Dado que muchos de estos trastornos son causa de discapacidad progresiva en el niño, el diagnóstico oportuno es fundamental. Las herramientas más importantes en su estudio son la anamnesis y el examen clínico completo y detallado. Este abordaje eminentemente clínico permite establecer un diagnóstico sindromático, orientar hacia cuadros específicos más probables y dirigir el estudio de laboratorio. El laboratorio neuromuscular incluye una serie de exámenes que ayudan a la identificación de estos cuadros y al diagnóstico diferencial entre fenotipos comunes. Sin embargo su indicación debe ser hecha por el especialista considerando utilidad y limitaciones. Los objetivos del estudio diagnóstico son: establecer un consejo genético, definir el pronóstico aproximado, según las posibilidades terapéuticas disponibles a nivel mundial, y establecer un plan de tratamiento actualizado, orientado a mantener función, prevenir complicaciones y mejorar calidad de vida. Igualmente importante es identificar cuadros que tienen tratamiento específico y que de no tratarse tendrían consecuencias deletéreas en el desarrollo y función motora del niño.

Golpe de calor / Heat of blow

Entre las entidades patológicas relacionadas con calor, el denominado golpe de calor, tanto clásico como post ejercicio, es el más grave, representando una amenaza a la vida del paciente. Fallas en la termorregulación y alteración en los mecanismos que regulan las respuestas inflamatorias y frente al estrés, facilitan la progresión de estrés por calor a golpe de calor y contribuyen en la severidad de la injuria tisular. Los niños y adultos mayores tienen mayor riesgo de desarrollar golpe de calor. Esta entidad se define como una elevación de la temperatura corporal mayor a 40.6° C, acompañada por signos de disfunción neurológica. Las complicaciones pueden ser graves e incluyen: falla renal aguda, falla hepática, colapso cardiovascular, alteraciones hidroelectrolíticas, trombocitopenia, rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada y falla orgánica múltiple. El tratamiento se basa en enfriamiento inmediato, soporte de la función orgánica sistémica y prevención y manejo de complicaciones. El pronóstico se relaciona con severidad de la injuria en sistema nervioso central, e intensidad y duración de la hipertermia.

Pediatría del desarrollo y comportamiento / Pediatrics of development and behavior

En relación al mayor desarrollo sociocultural de la población, los trastornos del desarrollo y del comportamiento del niño y adolescente han tomado mayor prevalencia en la consulta pediátrica. La pediatría del desarrollo y comportamiento busca aumentar la competencia de los profesionales en la promoción de la salud mental y física de los niños y adolescentes y la prevención y manejo de los trastornos en el desarrollo. Especialmente relevante se considera el desarrollar la capacidad de lograr un diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo de las alteraciones del desarrollo y /o comportamiento.